Мултидисциплинарният екип, който се занимава с лечението и диагностиката на рака на млечната жлеза, се състои от лекари с различни специалности. От изключително голямо значение е всеки специалист да знае каква е неговата роля в диагностично-лечебния процес, какво се очаква от него и до къде стигат границите на компетенциите му. Решенията, касаещи лечението на всеки пациент, трябва да бъдат основани на стадия на заболяването, хистологичния анализ, съотношението полза/риск, съпътстващите заболявания и общото състояние. Личните предпочитания на болния не бива да бъдат пренебрегвани. На пациентите също така трябва да бъде предложено участие в клинично проучване, когато това е възможно и ако отговарят на необходимите условия. ^1,2 За България, като страна членка на ЕС, са валидни препоръките на Европейското дружество по медицинска онкология (ESMO).

Хирурзите имат няколко основни роли в терапевтично-диагностичния процес, като част от препоръките могат да бъдат намерени в секцията “Поставяне на диагнозата, стадиране и предоперативна диагностика”. Част от техните дейности биват:

• извършването на оперативната интервенция, като се цели радикалност на процеса, да бъде извършена в онкологични граници и да бъдат спазени принципите за абластика и антибластика
• извършването и правилното изпълнение на биопсията - тъканната проба да бъде взета от тумора, а не от околна здравна тъкан (вижте повече в “Поставяне на диагнозата, стадиране и предоперативна диагностика”)
• определянето на стражевия лимфен възел и извършването на сентинелната лимфна дисекция (вижте повече в “Поставяне на диагнозата, стадиране и предоперативна диагностика”)
• поставянето на метален клипс с цел маркиране (вижте повече в “Поставяне на диагнозата, стадиране и предоперативна диагностика”)
• извършването на реконструктивен тип операции

Това какъв ще бъде терапевтичния план при всеки отделен пациент и дали ще се започне с оперативно или неоадювантно лечение е дейност на онкологичната комисия. Съгласуването между различните специалисти, вземащи участие в този мултидисциплинарен екип е от съществено значение за провеждането.

Една от основните дейности на образните диагностици е изпълнението на скрининговите програми и първичната образна оценка на новооткритие образувания. Препоръчително е всяка една образна находка да бъде описана и класифицирана спрямо BI-RADS системата (Breast Imaging-Reporting and Data System). ³ В тази система могат да бъдат намерени критерии, които определят нивото на риск за малигнен потенциал на дадена формация, като в нея съществуват критерии и за трите най-често използвани образни методи при гърда - мамография, ехография и МРТ. Използвайки BI-RADS системата, субективния фактор бива значително намален и по този начин се въвежда еднозначен стандарт в образната оценка. Друг основен момент, в който образните диагностици имат отношение, е определянето на стадия на заболяването, използвайки различните по вид образни методи. Без правилно и точно определен стадии на заболяването се компрометира и терапевтичния план на пациентите.

Правилното определяне от патолозите на точния хистологичен вариант и неговия рецепторен статус е най-същественият момент, определящ терапевтичното поведение. За патоанатомите е важно, при получаване на биопсичната проба, да им бъде представен и клиничен и/или образен контекст, както и по какъв начин е взета пробата (вида биопсия/оперативна ексцизия). Информация като фамилна обремененост, лактация, бременност, наличието на други злокачествени заболявания, менопаузален статус е изключително полезна. Ако патологичната диагноза бива направена изолирано, без клинични данни за пациента, се увеличава риска от грешки. При изпращане на оперативен материал (например ексцизионна биопсия) за хистологично изследване е важно да бъде маркирано по някакъв начин е бил ориентиран, преди да бъде отстранен (т.е. как е било нативно). ⁴ Определянето на рецепторния статус е ключовият момент, от който произлиза и терапевтичния план. Всеки патологичен материал от гърда, трябва да бъде с определен хормонален статус (естроген ER, прогестерон PR), определяне статуса на брецептора за човешкия растежен фактор 2 (HER2) и Ki-67 пролиферативния индекс. Повече подробности за хистологичното изследване на биопсичния материал в секцията “Поставяне на диагнозата, стадиране и предоперативна диагностика“.

Дейностите на онколозите са свързани, освен с назначаването на съответната терапия, и с изготвянето на цялостния план за действие при конкретния пациент. Тяхна роля е осъществяването на комуникацията между различните по вид специалисти в мултидисциплинарния екип, и осигуряването на един добре синхронизиран терапевтичен процес, отговарящ на стандартите. Дейността на онколозите трябва да се води според препоръките на ESMO, особено касаещи терапевтичния план - употребата на различни комбинации от химиотерапевтични агенти, биологична терапия, ендокринна терапия. Ендокринната терапия трябва да бъде съобразена с менопаузалния статус на пациентката. Други задачи, които са предмет на онколозите, свързани с лечението на рака на млечната жлеза са:

• определяне вида на терапията, спрямо патохистологията на тумора и стадия на заболяването, начинът на нейното изпълнение и приложение
• проследяване и оценка на терапевтичния отговор - задача и отговорност на онколога е периодично, по съответните протоколи, да следи отговора на заболяването към назначената терапия посредством образни методи - дали заболяването е стабилно, в прогрес или регрес, съответно когато се налага да бъде сменена терапевтичната схема при липса на отговор
• коригиране на дозовите режими, спрямо индивидуалните особености на всеки пациент (възраст, килограми, придружаващи заболявания, прием на други медикаменти и т.н.)
• лечение на усложненията, настъпили вследствие на приложената системна химиотерапия и/или биологична терапия
• диспансерното проследяване на пациентите

Препоръчително е онколозите, както и всички участници в мултидисциплинарния екип, да следват и да са запознати с последните нововъведения, касаещи терапията и диагностиката на това заболяване, поради интензивната динамика в нововъведенията.

Лъчетерапевтите са специалистите, които подсигуряват правилното и безопасно приложение на лъчетерапия, чиято необходимост зависи от стадия и вида на операцията. В близост до млечните жлези, бивайки разположени по предната стена на гръдния кош, се намират множество важни структури и органи, които могат да бъдат увредени по време на облъчването - например сърце и хранопровод. Попадналата доза лъчение в сърдечния мускул е правопропорционална на риска от развитие на исхемична болест на сърцето (ИБС), съответно и на риска от смърт, следствие на ИБС. Работа на лъчетерапевта е да осигури правилното попадане на лъчевия сноп прецизно в областта на тумора, без да бъдат засегнати околни тъкани от лъчите. Съществуват различни методи, като един от най-популярните и утвърдени е лъчелечение с контролирано дишане при дълбоко поемане на въздух (DIBH). ⁵ Методиката бива добре понасяна от пациентите и значително редуцира лъчевото натоварване на сърцето. Вследствие напредъка в областта и апаратурата, процедурите са значимо по-фокусирани, по-щадящи и по-поносими, сравнено с преди 10 години. Дали дадена лъчетерапия ще бъде изпълнена в неоадювантен, адювантен или интраоперативен план е решение, което се взима на онкологичната комисия, спрямо съответните препоръки.

Основна дейност на личните лекари е да следят и информират техните пациенти за скрининговите програми. Както вече бе упоменато, те често са първият лекар, с който пациентите споделят притесненията си, затова те трябва да бъдат запознати и с диагностично-терапевтичния алгоритъм. Повече информация за скрининговите препоръки в секция “Пътят на пациента”.