Тази секция е предназначена за медицински специалисти и е достъпна само след вписване или регистрация.
Тази страница съдържа обективна и балансирана информация относно продукт на Рош и е предназначена само за медицински специалисти. За да я достъпите, молим да влезете с Вашето потребителско име и парола или да се регистрирате.
След като е установено и обективно доказано наличието на туморна формация (напр. чрез образно изследване - мамография) следващата стъпка е провеждането на хистопатологично изследване. Единственият метод, който може да даде отговор на въпроса дали става на въпрос за бенигнен или малигнен неопластичен процес е микроскопското изследване на биопсичен материал от патоанатом по съответните изисквания и критерии.
Дефинитивно поставяне на диагнозата “Рак на млечната жлеза”, може да бъде само и единствено направено с патохистологично изследване на биопсичен материал.
Съществуват различни техники и методики за вземането на биопсичен материал. Златен стандарт при неопластичните процеси, засягащи гърда, е дебелоиглената биопсия (още може да бъде срещнато като “tru-cut” биопсия, щанц биопсия, кор-биопсия). До скоро бяха използвани и други техники за биопсия, като например тънкоиглената аспирационна биопсия (ТАБ) - при този тип биопсия обаче освен по-ниската чувствителност и по-ниска специфичност на метода, количеството тъканен материал не е достатъчен, за да бъдат проведени и съответните имунохистохимични изследвания, чрез които да бъде определен рецепторния статус на тумора (от което зависи лечението и определянето на прогнозата). Данни от мета-анализ, включващ 12 проучвания и 1802 пациента, сочат чувствителност от 87% за дебелоиглената биопсия спрямо 74% за ТАБ и специфичност съответно - 98% спрямо 96%. 1 Това показва и именно защо дебелоиглената биопсия се е наложила като стандарт.
Ексцизионната биопсия също намира своето място в диагностиката, макар и все по-рядко. Тя намира приложение например при по-особено разположение на туморния процес, непозволяващо по една или друга причина извършването на перкутанна биопсия, при некатегоричен резултат от дебелоиглена биопсия или когато по показания се започва с оперативно лечение. Тя обаче не бива да бъде метод на първи избор, поради усложненията свързани с оперативната намеса сама по себе си и не само. 2 Дебелоиглената биопсия може да бъде изпълнена под образен контрол (напр. под ехографски контрол; специална апаратура за биопсия под мамографски или МРТ контрол) или “на сляпо”, чрез палпаторно определяне на местоположението на туморната формация. Важно е при вземането на пробите да бъде сигурно, че иглата на биопсичния пистолет ще мине точно през туморната тъкан, а няма да се вземе материал от здрава тъкан. Тъй като при млечната жлеза нормалната тъкан около туморната формация е с основно липидна компонента, при поставянето на биопсичния материал в транспортната среда той трябва да потъне, а не да изплува отгоре (аналогично на мастна капка във вода) - по този начин може да се уверим, че сме взели материал от туморната тъкан. Също така този принцип може да бъде използван и да се даде ориентировъчна прогноза какъв ще бъде резултата от биопсията - злокачествената тъкан е плътна и потъва, но разбира се с уговорката, че дефинитивно поставяне на диагнозата е дело на микроскопския анализ от страна на патоанатома 3
След извършването на дебелоиглената (или ексцизионната) биопсия, следващата стъпка е патохистологичното изследване, което се извършва съответно от патоанатом. Както бе упоменато, материалът, който се взема при ТАБ, не е в достатъчно количество за извършването на съответните изследвания. Препоръките на европейското дружество по медицинска онкология (ESMO) за хистологично изследване на биопсичния материал са следните: 4
- определяне на естрогеновия (ER) рецепторен статус - посредством имунохистохимичен метод (IHC)
- определяне на прогестероновия (PR) рецепторен статус - посредством имунохистохимичен метод (IHC)
- определяне статуса на рецептора за човешкия епидермален растежен фактор 2 (HER2) - посредством имунохистохимичен метод (IHC)*
- определяне на пролиферативния индекс Ki-67
*при имунохистохимичен резултат HER2 ++ (два плюса, HER2-”двусмислен”) се препоръчва повторно изследване с друг метод (напр. in situ хибридизационни методи) или имунохистохимично изследване на друга биопсична проба от същия биопсичен материал.
От диагностична гледна точка, това е един от най-съществените и важни моменти в определяне прогнозата и терапевтичния план на пациента.
Източник: https://www.cancer.gov/about-cancer/diagnosis-staging/staging/sentinel-node-biopsy-fact-sheet#:~:text=A%20radioactive%20substance%20and%2For,cancer%20cells%20(last%20panel)
Сентинелният лимфен възел (наричан още стражеви) представлява първия лимфен възел по хода на лимфния дренаж от определена анатомична област, а в случая областта на туморното образувание. Определянето статуса на сентинелния лимфен възел се превърна в напълно стандартна процедура, поради своята доказана ефективност при оценката на метастатичното разпространение на онкологичния процес към аксиларния лимфен басейн. Принципите, които се използват тук, са че при лимфогенно разпространение на неопластичния процес, първата поразена структура ще бъде именно сентинелния лимфен възел - т.е., ако в него не бъдат установени ракови клетки, от това следва, че и вероятността за далечна дисеминация на процеса е изключително ниска. 5
От тук произлиза и следващият въпрос - как да бъде идентифициран този сентинелен лимфен възел. Използваните техники са два основни вида - използването на багрило или радионуклид. Багрила, намиращи приложение в този случай, са метиленово синьо, изосулфан синьо, индоцианин зелено, а от радионуклидите - технеций 99 (99mTc). Принципът и при двата метода е сходен - в областта на тумора се инжектира съответното тъканно багрило или радионуклид. При употребата на оцветяващи агенти, мрежата от лимфни съдове се изобразява визуално, като багрилото по тази мрежа стига и се акумулира в първия лимфен възел по хода на лимфната система. При използването на радионуклид принципът е същият, но тъй като лимфният възел няма как визуално да бъде отдиференциран се използва специално приспособление - гама-камера. С нейна помощ се търси и намира в кой лимфен възел е най-голямо натрупването на радионуклида и той се определя като сентинелен лимфен възел. 5, 6, 7
След идентификация на сентинелния лимфен възел се преминава и към неговата ексцизия. Материалът се предава на патолозите за хистологичен анализ. Патохистологичното изследване ни дава информация има ли туморни клетки във възела и помага за по-точното определяне на стадия и терапевтичната стратегия. За патоанатомите е важно, след ексцизията на лимфния възел, да бъде отбелязано или маркирано какво е било неговото разположение в аксилата, преди да бъде отстранен.
Клипс, изобразен на мамография, на мястото на което е извършена биопсията Източник.
Маркирането представлява поставянето на метален клипс, който да може да бъде визуализиран посредством различни методи за образна диагностика. Това дава възможност на лекуващия екип да проследява с много висока точност мястото на първичния тумор. С въвеждането на нови терапевтични режими и неоадювантна терапия, при голяма част от пациентите се наблюдава изключително добър отговор към терапията, включително пълен патологичен отговор. Поставянето на метален клипс има особено значение в случаите, когато пациентите се подлагат на неоадювантна терапия и органосъхраняваща операция. По този начин точно и прецизно може да се установи наличието на остатъчни неопластични клетки и туморна тъкан или да се направи реконструкция на гърдата със задоволителен козметичен резултат и спазени изисквания за абластика и радикалност на операцията. 8
Клипсът, който се използва за маркиране на биопсичното място, е необходимо да отговаря на няколко условия: 9
- да може да се визуализира посредством всички образни методи, използвани при диагностика и лечение на рака на гърда
- да бъде изготвен от материал, съвместим с магнитно-резонансен томограф (МРТ)
- подходяща канюла за прецизна локализация на клипса при поставянето му (съществуват готови приставки за биопсичен пистолет, с които едновременно може да бъде направена биопсията и поставен клипса)
След като бъде поставен, клипсът не се усеща от пациентите, не представлява проблем при преминаване през металдетектор (например на летища) и няма токсичен ефект. Материалът, от който най-често се правят металните клипси е титаний или титаниева сплав.
Последните години, поставянето на метален клипс по време на дебелоиглената биопсия се утвърди като стандартна практика.
Образната диагностика е неразделна част от диагностично-лечебния процес при всяко едно онкологично заболяване, в това число и рака на млечната жлеза. Тя е един от основните елементи в скрининга, пре- и постоперативната диагностика, ключова роля в определянето на стадия на заболяването, оценката на отговора към терапия. Основно три образни метода намират широко приложение, когато става на въпрос за изследване на гърда - мамография, ехография и магнитно-резонансна томография (МРТ). Методът на избор трябва да бъде съобразен с индивидуалните особености, каква е целта на изследването и препоръките на съответните съсловни организации.10
В практиката последните години се наложи стандарт за описанието на образните данни на дадена лезия в областта на гърдата - BI-RADS (Breast Imaging-Reporting and Data System). Системата е създадена от Американската колегия по радиология и съдържа критерии за определяне на малигнения риск на лезиите в млечната жлеза, посредством техните образни характеристики. Към този момент в България голяма част от отделенията по образна диагностика използват (Повече информация за BI-RADS системата в секцията “Структура на екипа”)11
Това се случва, когато пациентът бива представен и обсъден на онкологична комисия. Тя се състои от лекари от различни специалности и направления, свързани от комплексните грижи, от които се нуждае един онкологично болен пациент. На комисията се обсъжда каква ще бъде стратегията в лечебен план (оперативно лечение, лъчелечение, ендокринна терапия, химиотерапия) в зависимост стадия на заболяването и индивидуалните особености на всеки пациент. Обсъжда се и назначаването на допълнителни методи за изследване (например образни) в определени случаи, когато е необходимо.
Абсолютно всеки пациент с онкологично заболяване бива дискутиран на онкологична комисия. Недопустимо и неприложимо е самосиндикалното определяне на терапевтичен план и лечение еднолично от даден специалист. Пациентите с такъв тип заболявания се нуждаят от по-задълбочен анализ и проследяване, нуждаещи се от различен по вид компетентност лица. Това показва и нуждата от т.нар. “мултидисциплинарни екипи”. Само по този начин може да бъде гарантирано правилната диагностика и лечение.
След решението на онкологичната комисия се преминава и към съответните диагностични и лечебни процедури по план. Синхронизацията между специалистите по време на целия процес е изключително важна за провеждането на качествено лечение, следващо стандартите за добра медицинска практика. Не бива да се започва даден вид лечение (оперативно или системно), без съответния клиничен случай да бъде обсъден.
Ползите на един мултидисциплинарен екип (какъвто в случая се явява отчасти онкологичната комисия), са следните:
- холистична оценка на пациента - пациентите биват обсъдени цялостно от специалисти в различни направления, което води до минимален риск от диагностична и терапевтична грешка или неправилно стадиране и неточности в лечебната стратегия
- персонализиран подход спрямо индивидуалните особености на всеки пациенти, съобразени с цялата гама диагностични и лечебни мероприятия
- по-добра кооперативност и комуникация между различните специалисти в екипа, имащи отношение към диагнозата и лечението
- колаборацията в екипа подпомага правилното избиране на вида оперативна интервенция, кога и как да бъде извършена и какви са възможностите за реконструкция (когато това се налага или бъде пожелато от пациентката)
- мониторинг на пациентите по време на тяхното лечение от целия екип
Референции:
1. Wang, Mei et al. “A sensitivity and specificity comparison of fine needle aspiration cytology and core needle biopsy in evaluation of suspicious breast lesions: A systematic revie.w and meta-analysis.” Breast (Edinburgh, Scotland) vol. 31 (2017): 157-166. doi:10.1016/j.breast.2016.11.009
2. Silva, Edibaldo, Steven Meschter, & Mona P. Tan. "Breast biopsy techniques in a global setting—clinical practice review." Translational Breast Cancer Research [Online], 4 (2023): n. pag. Web. 11 Apr. 2024
3. Slobodníková, J. B., M. “Core-cut biopsy of breast lesions and relationship of physical properties of the sample during fixation in formalin for histology.” Ultraschall Med 34, WS_SL18_06 (2013).
4. Cardoso, F et al. “Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up†.” Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology vol. 30,8 (2019): 1194-1220.
5. Chatterjee A, Serniak N, Czerniecki BJ. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: a work in progress. Cancer J. 2015 Jan-Feb;21(1):7-10.
6. Bakhtiar N, Jaleel F, Moosa FA, Qureshi NA, Jawaid M. Sentinel lymph node identification by blue dye in patients with breast carcinoma. Pak J Med Sci. 2016 Mar-Apr;32(2):448-51.
7. Song R, Kwon SU, Yoon DS, Bae IE, Choi IS, Choi WJ, Lee SE, Moon JI, Sung NS, Lee SJ, Roh SJ, Kim SG. Efficacy of sentinel lymph node biopsy with radioisotope alone and the prediction of sentinel node status using PET-CT in breast cancer. Korean J Clin Oncol. 2021 Jun;17(1):23-30.
8. Schulz-Wendtland, R.; Dankerl, P.; Bani, M.R.; Fasching, P.A.; Heusinger, K.; Lux, M.P.; Jud, S.M.; Rauh, C.; Bayer, C.M.; Schrauder, M.G.; et al. Evaluation of a Marker Clip System in Sonographically Guided Core Needle Biopsy for Breast Cancer Localization Before and After Neoadjuvant Chemotherapy. Geburtshilfe Frauenheilkd 2017, 77, 169–175.
9. Rüland, Anna Marlene et al. “Using a New Marker Clip System in Breast Cancer: Tumark Vision® Clip - Feasibility Testing in Everyday Clinical Practice.” Breast care (Basel, Switzerland) vol. 13,2 (2018): 116-120.
10. Hermansyah, Dedy, and Naufal Nandita Firsty. “The Role of Breast Imaging in Pre- and Post-Definitive Treatment of Breast Cancer.” Breast Cancer, edited by Harvey N. Mayrovitz, Exon Publications, 6 August 2022.
11. Weerakkody Y, Manning T, Lemos P, et al. Breast imaging-reporting and data system (BI-RADS). Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 20 Apr 2024) https://doi.org/10.53347/rID-10003
