Поставяне на диагнозата
Диагноза ЗСОНМ се поставя чрез клиничен преглед, серологично изследване за AQP4-IgG и MRI с (или без) гадолиний.1 Международният панел за диагностика на оптичен невромиелит (IPND) определи настоящите диагностични критерии през 2015 г., като стратифицира пациентите според AQP4-IgG статуса, както следва: (а) серопозитивни пациенти и (б) серонегативни пациенти или такива с неуточнен серологичен статус. 2,3 Критериите от 2015 г. значително подобриха диагностиката на ЗСОНМ. Сред всички пациенти със ЗСОНМ, диагностицирани с настоящите диагностични критерии, само 54% отговарят на предишните критерии, въпреки използването на AQP4-IgG серологичен статус. Магнитният резонанс (MRI) се превърна във важен инструмент за диагностика на оптичния невромиелит, особено за разпознаване на серонегативни пациенти (AQP4-IgG отрицателни) и пациенти, чийто серологичен AQP4-IgG статус остава неизвестен. Нарасналото значение на образната диагностика при диагностицирането на ЗСОНМ изисква експертизата на рентгенолога и познаването на целия образен спектър на това заболяване. 2
Образни изследвания и методи
Броят на образните характеристики за оптичен невромиелит се е увеличил забележително след откриването на AQP4. Нови типични находки в мозъка бяха добавени към класическото ограничено засягане на гръбначния мозък и зрителния нерв, повечето от които споделят същото разпределение на AQP4. Рентгенолозите трябва да могат да разпознават образните характеристики на ЗСОНМ и да ги различават от тези на други нарушения на ЦНС. 2 В следващите точки ще обсъдим резултатите от ЯМР образи, свързани със ЗСОНМ, въз основа на разпределението на лезиите и техните образни особености.
a. Оптичен нерв
При оптичния неврит често се засяга зрителната хиазма или цялата дължина на нерва. Орбиталното магнитно резонансно изображение (ЯМР) може да покаже едно- или двустранно повишен Т2 сигнал или Т1 гадолиниево усилване в зрителния нерв/хиазмата, относително дълги лезии и засягане на задните аспекти на зрителните нерви/хиазмата. 2,4 Оптичен неврит при ЯМР, обхващащ повече от половината от дължината на зрителния нерв, може да бъде надеждна мярка за разграничаване на ЗСОНМ от свързания с МС оптичен неврит. 5 Дължината на лезията корелира с прогнозата.4 Чувствителността на ЯМР за оптичен неврит е приблизително 20-44%, следователно липсата на лезия на зрителния нерв не изключва оптичен неврит.6 Други признаци като наличието на относителен аферентен дефект на зеницата и оптична кохерентна томография трябва да се използват заедно с невроизобразяване при изследване на оптичен неврит. 4
Вие сте медицински специалист? Регистрирайте се и разберете повече за нашите продукти!
Фиг. 9. Типичен оптичен неврит при пациент със ЗСОНМ. 2 ( a , b ) Аксиален ( a ) и сагитален ( b ) срез с контраст - гадолиний, показват усилване в двустранните задни оптични нерви (стрелки в a ) и хиазмата (пунктиран овал в b). Налице е също така типично засилване на сянката в периакведукталната област и area postrema (стрелки в b). ( c ) Аксиален срез показва засягане на хиазмата (пунктиран овал). 2
b. Гръбначен мозък
Надлъжното засягане на гръбначния мозък в три или повече съседни гръбначни сегмента (LETM) е най-типичната лезия на гръбначния мозък и е необичайна находка при МС. 2,4 Централното сиво вещество по дължината на централния канал на гръбначния мозък е предпочитаната област на засягане, тъй като там има най-висока експресия на AQP4 антигена. Обикновено са засегнати шийните, гръдните или цервико-торакалните гръбначни сегменти. 2 Ярките петнисти лезии са силно специфични за AQP4-IgG положителен оптичен невромиелит, но имат ниска чувствителност. 7 Макар и по-рядко срещани, 14% от гръбначните лезии на ЗСОНМ са с дължина по-малка от три сегмента. Нещо повече, някои пациенти с МС имат множество лезии на гръбначния стълб, които могат да се слеят, за да изглеждат като LETM при сагитално изображение. 4 Други състояния, при които може да възникне LETM, са с инфекциозна, грануломатозна, неопластична и паранеопластична етиология, както и инфаркт, дурална артериовенозна фистула и остър дисеминиран енцефаломиелит. 8
Фиг. 10. Типично засягане на гръбначния мозък при ЗСОНМ. 2 ( а ) Сагитален срез показва LETM, простиращо се в зоната на area postrema (връх на стрелка). ( b ) Аксиален срез показва характерно участие на централното сиво вещество (стрелка). ( c ) Аксиален срез показва ярка петниста лезия (стрелка). ( d ) Аксиален срез показва съответстваща тъмна лезия (стрелка). ( e , f ) Сагитални срезове с усилен контраст при пациенти с остър LETM показват неравномерни области на подобрение ( e ) и модел на подобрение с форма на леща ( f ).
c. Главен мозък
Като цяло засягането на кортикалното сиво вещество е рядко при AQP4-IgG ЗСОНМ. Основните мозъчни аномалии на ЯМР, относително уникални за AQP4-IgG ЗСОНМ, са хипоталамично, перивентрикуларно, периепендимално засягане и ареа пострема, места, в които AQP4 е силно експресиран. 9 Лезиите могат също така да включват corpus callosum, където възникват дълги/дифузни хетерогенни или едематозни лезии. 4
Фиг. 11. Типични мозъчни лезии при пациенти със ЗСОНМ. 2
Характерни биомаркери
Около 80% от пациентите притежават антитела, насочени срещу водния канал аквапорин-4 (AQP4-IgG), експресиран върху астроцити, за който е установено, че е както биомаркер, така и причина за ЗСОНМ. 10,11 Съвсем наскоро беше установено, че антителата срещу миелин-олигодендроцитен гликопротеин (MOG-IgG) са биомаркер на различно състояние, наречено MOG-антитяло-свързано заболяване (MOGAD), което има припокриваща се, но различна патогенеза, клинични характеристики, отговор на лечението и прогноза в сравнение с AQP4-IgG-положителен оптичен невромиелит. 11 Малка част от пациентите със ЗСОНМ все още имат отрицателни резултати за двете антитела и се наричат „серонегативни“. Въпреки че е постигнат голям напредък в диагностиката и лечението на тези състояния, все още липсват биомаркери, които биха могли да помогнат за определяне на риска от рецидиви, активността на заболяването и прогнозата. В този контекст редица биомаркери в серума и/или цереброспиналната течност се очертават като потенциално полезни в клиничната практика за диагностични и лечебни цели. 11
Тези биомаркери са свързани с различни патогенетични аспекти на заболяването и могат да бъдат широко класифицирани в 4 групи: 11
1. Промени в титъра на AQP4-IgG и MOG-IgG. AQP4-IgG антитялото е силно специфично и може да разграничи ЗСОНМ от МС. 10 Титрите на MOG-IgG имат важна диагностична роля, тъй като само високите стойности са свързани със заболяването, докато ниските могат да се открият при други неврологични състояния. 12
2. Фактори на комплемента. Комплементните протеини са потенциален биомаркер на AQP4-IgG ЗСОНМ и спомагат за разграничаване на оптичния невромиелит от други демиелинизиращи разстройства. 11
3. Цитокини и други имунологични маркери. Откриването на цитокини в серологичната проба може да помогне при разграничаването на МС от ЗСОНМ. Последният се характеризира с преобладаващо наличие и на Th2 и Th17. IL-6, открит в ликвор, може да послужи като временен прогностичен биомаркер при AQP4-IgG позитивни пациенти. 11
4. Маркери за невронална и астроцитна увреда. GFAP, маркер за увреждане на астроцитите, показва най-голям потенциал за диагностициране на ЗСОНМ 4, неговите рецидиви и изхода от лечение. 11
Отдиференциране от МС и диференциална диагноза
Най-важното клинично и образно отдиференциране трябва да се направи с МС, тъй като и двете могат да се проявят с оптичен неврит, церебрална и спинална демиелинизация. (Вижте табл.2.) 13
Табл. 2. Разлики между заболявания от спектъра на оптичния невромиелит и множествена склероза. 13,14
МС |
ЗСОНМ |
|
Честота |
Често |
Рядко |
Женски пол, % |
70% |
90% |
Раса |
По-често при европеидна |
По-често при негроидна и монголоидна |
Възраст на поява |
20-40г. |
Около 40г. |
Левкоцитна инфилтрация |
Т- и В-левкоцити |
Неутрофили и еозинофили |
Оптичен неврит |
Възпаление на къс преден сегмент; Едностранно; Пълно възстановяване |
Възпаление на дълъг сегмент; Едностранно/двустранно; Непълно възстановяване |
Тежък миелит, причиняващ пълна параплегия |
Рядко |
Често |
Засягане на мозъчния ствол |
Местоположение - навсякъде; Вентрална или дорзална лезия на моста; Ясно дефинирани граници |
Area postrema/дорзална медула; Може да бъде в съседство с лезия на гръбначния стълб |
Засягане на corpus callosum |
Много често; Малки лезии |
Рядко; Дълги лезии |
Мозъчни полукълба |
Яйцевидни лезии, перпендикулярни на латералния вентрикул (Пръсти на Доусън) |
Големи, сливащи се субкортикални или дълбоки лезии на бялото вещество |
Гръбначномозъчна течност |
Лека плеоцитоза; мононуклеарни клетки; олигоклонални антитела |
Изразена плеоцитоза, лимфоцити, полиморфонуклеарни и мононуклеарни клетки |
AQP4-IgG |
Няма |
Има |
Смъртност |
Ниска (очакваната продължителност на живота е намалена със 7–14 години) |
Висока (петгодишната преживяемост е само 68%) |
Диференциалната диагноза е широка и включва: 13
- Множествена склероза
- Остър дисеминиран енцефаломиелит
- Идиопатичен остър напречен миелит
- Идиопатичен оптичен неврит
- Синдром на Сьогрен
- Системен лупус еритематозус
- Сифилис
- ЦНС лимфом
- Спинална артериовенозна фистула
- Болест на Бехчет
Най-новите критерии за поставяне на диагноза
Първоначалното изследване при пациенти със съмнение за ЗСОНМ трябва да включва подробна медицинска история и разширен физикален и неврологичен преглед. Допълнителни задължителни диагностични тестове включват краниален и спинален ЯМР и серумно изследване на AQP4-IgG антитела. Орбитален ЯМР може да се наложи при избрани пациенти. Лумбалната пункция е силно препоръчителна за диференциално диагностични цели. 15
При пациенти с положителен AQP4-IgG серостатус трябва да е налице поне една от шестте основни характеристики, изброени във фиг. 12, преди да може да бъде направена диагноза за ЗСОНМ и трябва да се изключат алтернативни диагнози, които биха могли да обяснят по-добре симптомите на пациента. Това е различно от предишните критерии, които изискваха анамнеза както за остър оптичен неврит, така и за остър миелит. 15
Фиг. 12. Диагностицирането на ЗСОНМ се основава на наличието на поне една от шестте основни клинични характеристики на ЗСОНМ. (източник: Roche)
За да се постави диагноза ЗСОНМ при пациенти с отрицателен или неизвестен AQP4-IgG статус, поне две от тези основни характеристики трябва да са възникнали поне веднъж, или с единични, или последователно, с множество клинични атаки. В допълнение, поне една от наличните основни клинични характеристики трябва да бъде остър оптичен неврит, остър миелит или APS. Освен това трябва да бъдат изпълнени типичните критерии за ЯМР. 15
Референции:
1. Shumway CL, Patel BC, Tripathy K, et al. Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder (NMOSD) [Updated 2024 Jan 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK572108/?fbclid=IwAR3Uh1XI7wde5s3DVs-fszIOCouahxa_EaWlUGo_FTEVmur_B7Zec0TCniY
2. Dutra, B. G., da Rocha, A. J., Nunes, R. H., & Maia, A. C. M. (2018). Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders: Spectrum of MR Imaging Findings and Their Differential Diagnosis. RadioGraphics, 38(1), 169–193. doi:10.1148/rg.2018170141
3. Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, et al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology 2015;85(2):177–189. http://www.neurology.org/content/85/2/177.long.
4. Pakeeran Siriratnam, Saif Huda, Helmut Butzkueven, Anneke van der Walt, Vilija Jokubaitis, Mastura Monif, A comprehensive review of the advances in neuromyelitis optica spectrum disorder, Autoimmunity Reviews, Volume 22, Issue 12, 2023, 103465, ISSN 1568-9972, https://doi.org/10.1016/j.autrev.2023.103465. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1568997223001994 )
5. Bennett JL. Optic Neuritis. Continuum (Minneap Minn). 2019;25(5):1236-1264. doi:10.1212/CON.0000000000000768
6. Petzold A, Fraser CL, Abegg M, et al. Diagnosis and classification of optic neuritis. Lancet Neurol. 2022;21(12):1120-1134. doi:10.1016/S1474-4422(22)00200-9
7. Rabasté S, Cobo-Calvo A, Nistiriuc-Muntean V, et al. Diagnostic value of bright spotty lesions on MRI after a first episode of acute myelopathy. J Neuroradiol. 2021;48(1):28-36. doi:10.1016/j.neurad.2020.04.006
8. Shubhakaran, Khichar & Kaushal, Nitti & Bhargava, Amita. (2023). Clinical profile of longitudinally extensive transverse myelitis: A study in a tertiary care hospital in Western Rajasthan. IP Indian Journal of Neurosciences. 9. 148-152. 10.18231/j.ijn.2023.029.
9. Salama S, Khan M, Shanechi A, Levy M, Izbudak I. MRI differences between MOG antibody disease and AQP4 NMOSD. Mult Scler. 2020;26(14):1854-1865. doi:10.1177/1352458519893093
10. Wang, J., Liu, J., Li, R., & Wang, C. (2020). Research and progress on biomarkers of neuromyelitis optica spectrum disorders. Journal of Receptors and Signal Transduction, 1–8. doi:10.1080/10799893.2020.1830109
11. Dinoto A, Sechi E, Flanagan EP, et al. Serum and Cerebrospinal Fluid Biomarkers in Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder and Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Associated Disease. Front Neurol. 2022;13:866824. Published 2022 Mar 23. doi:10.3389/fneur.2022.866824
12. Sechi, E., Buciuc, M., Pittock, S. J., Chen, J. J., Fryer, J. P., Jenkins, S. M., Budhram, A., Weinshenker, B. G., Lopez-Chiriboga, A. S., Tillema, J. M., McKeon, A., Mills, J. R., Tobin, W. O., & Flanagan, E. P. (2021). Positive Predictive Value of Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Autoantibody Testing. JAMA neurology, 78(6), 741-746. https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2021.0912
13. Kim, S.-M., Kim, S.-J., Lee, H. J., Kuroda, H., Palace, J., & Fujihara, K. (2017). Differential diagnosis of neuromyelitis optica spectrum disorders. Therapeutic Advances in Neurological Disorders, 10(7), 265–289. doi:10.1177/1756285617709723
14. Huda S, Whittam D, Bhojak M, Chamberlain J, Noonan C, Jacob A. Neuromyelitis optica spectrum disorders. Clin Med (Lond). 2019;19(2):169-176. doi:10.7861/clinmedicine.19-2-169
15. Jarius, S., Aktas, O., Ayzenberg, I. et al. Update on the diagnosis and treatment of neuromyelitis optica spectrum disorders (NMOSD) – revised recommendations of the Neuromyelitis Optica Study Group (NEMOS). Part I: Diagnosis and differential diagnosis. J Neurol 270, 3341–3368 (2023). https://doi.org/10.1007/s00415-023-11634-0