Диагноза и лечение
Диагноза
Най-често провежданите изследвания при Неходжкинов лимфом включват:
- Пълна кръвна картина: Може да покаже анемия, тромбоцитопения, левкопения, панцитопения, лимфоцитоза и тромбоцитоза. Тези промени в броя на показателите в периферна кръв могат да се дължат на обширна инфилтрация на костния мозък, хиперспленизъм при засягане на далака или загуба на кръв от засягане на стомашно-чревния тракт.
- Биохимия: Биохимичните тестове могат да помогнат да се изключи синдром на туморен лизис, обикновено при бързо пролифериращ НХЛ като Burkitt или лимфобластен лимфом. Нивата на лактат дехидрогеназата също могат да бъдат повишени поради високо туморно натоварване или обширна инфилтрация на черния дроб.
- Образна диагностика: обикновено се провежда компютърна томография на шия, гръден кош, корем или таз или PET скенер. Понякога може да е необходима и по-специализирана образна диагностика, като ЯМР на глава и гръбначен стълб или ултразвуково изследване на тестисите.
- Биопсия на лимфен възел и/или тъкан: Лимфен възел трябва да се обмисли за биопсия, ако са налице една или повече от следните характеристики: големи размери, персистиране за повече от четири до шест седмици или прогресивно увеличаване на размера. Като цяло, лимфни възли, по-големи от 2,25 cm (т.е. възел с биперпендикулярни диаметри от 1,5 x 1,5 cm) или 2 cm в единичен диаметър осигуряват най-добри диагностични резултати. Ексцизионната биопсия на лимфен възел е златен стандарт за поставяне на диагнозата. Избягва се аспирация на лимфен възел с тънка игла. Ексцизионната биопсия на интактен възел позволява достатъчно тъкан за хистологична, имунологична и молекулярно-биологична оценка и класификация. Специфични локации на периферните лимфни възли при пациенти, за които впоследствие е доказано, че имат НХЛ са както следва: супраклавикуларните възли при 75 до 90%, цервикалните и аксиларните възли при 60 до 70%, а ингвиналните възли при 30 до 40%.
- Лумбална пункция: обикновено се провежда при пациенти с висок риск от засягане на ЦНС, т.е. силно агресивен НХЛ (лимфом на Burkitt, DLBCL, периферен Т-клетъчен лимфом, степен 3b FL, мантелно-клетъчен лимфом, прекурсор на Т- или В-лимфобластна левкемия/лимфом, ХИВ-позитивен НХЛ), които имат епидурално засягане, засягане на костния мозък, тестисите или параназалните синуси, или поне две екстранодални локализации на заболяването.
- Аспирация на костен мозък и биопсия: понякога са необходими за стадиране на НХЛ. Въпреки това, с широкото използване на PET скенер, тяхната полезност намалява.1
Вие сте медицински специалист? Регистрирайте се и разберете повече за нашите продукти!
Определяне на стадия
След поставяне на диагнозата са необходими редица изследвания за определяне на стадия на заболяването и оценка на прогностичните фактори:2,3
- Изследвания на кръвта - ПКК, пълна биохимия, оценка на бъбречна функция, LDH, изследване за HIV, хепатит В и С, маркери на възпалението
- Костно-мозъчна аспирация и биопсия - оценява дали лимфомът е инфилтрирал костния мозък
- Лумбална пункция (при обширно екстранодално засягане и при риск от засягане на ЦНС)
- Вземане на проби от плеврална или перитонеална течност - използва се за оценка дали лимфомът е инфилтрирал гръдната или коремната кухина
- КТ с контрастно вещество на гръден кош, коремна кухина и малък таз (показва дали има уголемени лимфни възли или органи в тялото)
- Позитронно-емисионна томография (PET) - открива наличие на лимфомни клетки в уголемени лимфни възли или зони, които изглеждат нормално на КТ, но всъщност са засегнати от лимфома
- Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) - използва се при съмнение за разпространение на лимфома в ЦНС
Определянето на стадия се прави най-често по 4-степенната система на Ann Arbor (1971 г.), създадена първоначално за оценка на Ходжкинов лимфом.
- Стадий І – въвличане само на един лимфен възел или една група лимфни възли (един или повече съседни лимфни възли)
- Стадий II – въвличане на ≥2 групи лимфни възли от едната страна на диафрагмата
- Стадий III – въвличане на групи от лимфни възли от двете страни на диафрагмата
- Стадий IV – обширно разпространение на заболяването, включително засягане на две или повече екстранодални структури или органи (черен дроб, слезка, костен мозък, плевра)4
Прогноза
На база наличните негативни прогностични фактори (напреднала възраст, увредено общо състояние, повишен LDH, напреднал стадий на заболяването, множество ангажирани лимфни групи, екстранодално засягане) се изчислява прогностичен индекс, който се определя по различни начини за най-често срещаните видове лимфоми.4 За всеки фактор се дава по една точка, като сборът им определя степента на риск. Нискорискови са между 0 и 1, среден - с 2 фактора, и високорискови са с 3 и повече фактора.1,4
При дифузния В-едроклетъчен лимфом се използва International Prognostic Index (IPI); за фоликуларен лимфом се използва Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI), а за мантелно -клетъчен лимфом – Mantle Cell Lymphoma International Prognostic Index (MIPI) и др.1
Международен прогностичен индекс (IPI)4
Фактори |
| 1. Възраст >60 години |
| 2. LDH нива по-високи от горната граница на нормата |
| 3. ECOG ≥2 |
| 4. Ann Arbor стадий III или IV |
| 5. Брой места на екстранодално засягане >1 |
Брой фактори |
Рискова група |
3-годишна OS (%) |
0-1 |
Нисък |
91 |
2 |
Нисък - интермедиерен |
81 |
3 |
Висок - интермедиерен |
65 |
4-5 |
Висок |
59 |
Международен прогностичен индекс за фоликуларен лимфом (FLIPI)4
Фактори |
| 1. Възраст >60 години |
| 2. LDH нива по-високи от горната граница на нормата |
| 3. Ниво на хемоглобина <12 g/dL |
| 4. ECOG ≥2 |
| 5. Ann Arbor стадий III или IV |
| 6. Брой на засегнатите лимфни възли >4 |
| Брой фактори |
Рискова група |
5-годишна OS (%) |
0-1 |
Нисък |
91 |
2 |
Интермедиерен |
78 |
3-5 |
Висок |
52 |
В последните години за определяне на подгрупите с по-неблагоприятна прогноза се използва профилиране на база генна експресия.4
Лечение
Неходжкиновите лимфоми са клинично и хистологично много разнородни.1
Терапевтичното поведение се определя в зависимост от вида на НХЛ, стадия на заболяването и стойностите на прогностичния индекс.
Основните терапевтични модалности при НХЛ са:1
- Химиотерапия
- Лъчетерапия
- Имунотерапия с моноклонални антитела
- Трансплантация на хемопоетични стволови клетки
Фоликуларен лимфом
Изследванията за стадиране при ФЛ обикновено идентифицират дисеминирано заболяване със засягане на далака (в 40% от случаите), черния дроб (50%) и костния мозък (60-70%).
Клиничният курс може да варира - някои пациенти може да не се нуждаят от лечение в продължение на няколко години, докато други да имат масивно засягане на възли или органи, което да налага интервенция. Фоликуларният лимфом традиционно се стадира на подгрупи 1, 2, 3a, и 3b на база броя центробласти на зрително поле. Въпреки това, клиничното значение на разделянето на степени 1 и 2 е под въпрос, тъй като клиничните резултати са сходни. В класификацията на СЗО от 2008 г. случаи на фоликуларен лимфом с малко центробласти, степен 1–2, са комбинирани като ниска степен.
В клиничната практика способността точно да се раздели 3а и 3b е хистологично предизвикателство. Много хематолози лекуват всички пациенти с фоликуларен лимфом степен 3 по начин, подобен на тези с дифузен В-едроклетъчен лимфом. Този подход обаче е спорен, а други смятат, че всички пациенти с фоликуларен лимфом трябва да бъдат лекувани по един и същи начин, независимо от степента.
В исторически план средната преживяемост на пациентите с напреднал стадий на фоликуларен лимфом е била 10 години, а след включването на моноклонални антитела в лечението, преживяемостта изглежда се е увеличила. Хистологична трансформация от фоликуларен в дифузен агресивен лимфом се среща в 10-70% от случаите и е свързана с лоша прогноза.
Въпреки факта, че прогнозната преживяемост се измерва в години, фоликуларният лимфом обикновено не е лечим с конвенционално лечение. Изключение правят малкото пациенти, които имат ограничен стадий на заболяването (стадий I или II), които могат да бъдат излекувани с лъчетерапия, малко пациенти с изключителен отговор към началните схеми на химиотерапия и малко пациенти след автоложна или алогенна трансплантация на хемопоетични стволови клетки като терапия от втора линия.
Кога да започне лечението е въпрос на дебат, като качеството на живот е основен определящ фактор. Няма доказателства, които да сочат, че незабавното лечение на асимптоматични пациенти подобрява преживяемостта им.
Всички пациенти трябва да получават моноклонално антитяло като част от първоначалното си лечение за напреднал стадий на фоликуларен лимфом, тъй като резултатите от фаза 3 рандомизирани контролирани проучвания показват подобрена обща преживяемост с добавянето на такъв продукт към химиотерапията.
Поддържащата терапия с моноклонално антитяло след индукция удължава продължителността на ремисията.
За пациентите с прогресия на заболяването след първоначално лечение са налични множество терапевтични възможности, включително допълнителна химиотерапия плюс комбинации от моноклонални антитела, радиоимунотерапия или лечение с нови продукти.5
Дифузният В-едроклетъчен лимфом
Стадият на заболяването, както и IPI скорът са определящи при избора на терапия. Пациентите с локализиран В-едроклетъчен лимфом са относително редки. Болшинството от пациентите се лекуват с комбинирана имунохимиотерапия и целта на лечението е излекуване. При пациенти с “bulky” обаче добавянето на лъчетерапия може да доведе до подобрен резултат.
Стандартният подход за първа линия на терапия при пациенти с дифузен В-едроклетъчен лимфом в напреднал стадий е лечение с моноклонално антитяло и химиотерапия.
Добавянето на моноклонално антитяло след имунохимиотерапия като поддържащо лечение не показва добавени ползи.
Около 30-40% от пациентите ще получат рецидив след първа линия имунохимиотерапия. PET скенера е по-точен от компютърната томография при преоценката на пациентите след завършване на лечението, тъй като може да разграничи остатъчния тумор от некрозата или фиброзата.
Пациенти с прогресиращо заболяване след имунохимиотерапия трябва да бъдат подложени на повторна биопсия, за да се потвърди рецидив на заболяването. След това повечето пациенти се лекуват с друг режим на имунохимиотерапия или се подлагат на автоложна трансплантация на стволови клетки.5
Референции:
1. Sapkota, Sumina, and Hira Shaikh. "Non-Hodgkin Lymphoma." Statpearls [Internet]. StatPearls Publishing, 2023. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559328/
2. Al-Naeeb, Anna Bowzyk, et al. "Non-Hodgkin Lymphoma." BMJ 362 (2018): k3204.
3. American Cancer Society. Tests for Non-Hodgkin Lymphoma. Available at: https://www.cancer.org/cancer/types/non-hodgkin-lymphoma/detection-diagnosis-staging/how-diagnosed.html
4. Ansell SM. Non-Hodgkin Lymphoma: Diagnosis and Treatment. Mayo Clin Proc. August 2015;90(8):1152-1163
5. Shankland KR, Armitage JO, Hancock BW. Non-Hodgkin lymphoma. Lancet 2012; 380: 848–57