Значението на Минималния резидуален отговор (MRD) при рака на кръвта
Основни послания:
- Ракът на кръвта е четвъртата най-честа причина за смърт от онкологични заболявания по света, като лимфома, левкемията и миелома са основните типове.1
- MRD е термин, използван при злокачествените заболявания на кръвта, означаващ, че малък брой туморни клетки остава в кръвта на пациента или костния мозък, след проведеното лечение. MRD е основна причина за прогресиране на болестта при пациенти с рак на кръвта.2
- Оценката на MRD е важна, тъй като позволява на лекарите да преценят степента, в която лечението дава отговор, дали пациента е склонен да прогресира или дали те са постигнали дълбока ремисия. MRD е също важен като нова, иноватовна крайна точка, която да прогнозира дългосрочните резултати при хора с рак на кръвта, също като общата преживяемост.2
Лечението на рак на кръвта и MRD
Чрез редуциране на туморните клетки в кръвта на пациента, костния мозък или лимфните възли до най-ниското постижимо ниво, пациентите могат да живеят максимално нормален живот без симптоми. Това се нарича ремисия.3
Пациентите отговарят добре на лечението, така че постигането на „пълна ремисия“, което означава че няма доказателства за наличие на рак в тялото на пациента, чрез използването на стандартни изследвания и пациента не показва никакви симптоми на заболяването. Въпреки това в пациентите могат да останат малък брой ракови клетки в кръвта или костния мозък, които могат да се разрастват и след няколко седмици или месеци могат да доведат до рецидив. Тази малка популация от останали или остатъчни ракови клетки в тялото се нарича „Минимална Резидуална Болест“ (MRD) и е основна причина за рецидив при пациенти с хронична лимфоцитна левкемия (CLL), мултиплен миелом (MM) и фоликуларен лимфом (подтип на неходжкинивия лимфом).2
Как измерваме остатъчното количество туморни клетки?
Ако минимално количество ракови клетки останат в пациента, могат да доведат до рецидив в бъдещето-затова оценката на MRD е изключително важна за лекарите, за да оценят колко добре отговарят пациентите на лечението. Тестването за тези туморни клетки в миналото се е основавало на микроскопска оценка и малки количества от останали туморни клетки е възможно не винаги да са били засичани. При тези пациенти, на тези клетки се е основавала възможността да нарастват и да причинят рецидив на пациента. Последните постижения в научните знания и медицинските технологии ни позволи да засичаме с по-висока точност тези остатъчни клетки след лечението на пациентите. Пациента се нарича ‘MRD-негативен’, когато дори тези високо чувствителни тестове не са способни да открият останали туморни клетки. Това означава, че пациентите са постигнали „дълбока“ ремисия и е много по-вероятно да установят по-дългосрочен контрол на болестта в сравнение с пациентите с остатъчни туморни клетки (MRD) след лечение. Много е важно, че дълбоката ремисия се свързва с удължена свободна от прогресия преживяемост (PFS) и обща преживяемост (OS).2
Как се взимат пробите за тестване на раковите клетки?
Проби от кръв или тъкан от костния мозък могат да бъдат взети и да бъдат измерени много ниски нива на останали туморни клетки. Въпреки, че е по-инвазивен метод за вземане на проба, MRD нивата в костния мозък обикновено са по-високи от тези в кръвта, тъй като костния мозък е по-трудно да бъде изчистен от туморни клетки.
Аналогия за тестването на MRD: Листа в плувен басейн.5
Стандартното тестване на костен мозък е като вземането на проба от плувен басейн. Ако в кофата се открият листа, това предполага, че има листа плуващи навсякъде в басейна- или с рака на кръвта, значителен брой ракови клетки останали в тялото. MRD тестването е като изследване на пробата вода в кофата за малки фрагменти от вещества, които ги има само в листата. Тези малки фрагменти представляват MRD или малък брой от кръвни туморни клетки, оставащи в тялото след лечение, които могат да се открият само с много чувствителни тестове. По този начин отрицателна находка с MRD тестове осигурява много по-голяма увереност, че кръвта или костния мозък са чисти от анормалните клетки.
Защо е важно тестването за MRD при пациентите с CLL, MM и фоликуларен лимфом и в двете кратко- и дългосрочен аспект?
Точното тестване на MRD дава възможност на лекарите да:4
1. Намалят риска от рецидив, като вероятността за рецидив може да бъде оценена и последващо лечение да бъде направено, ако е необходимо.
2. Откриват пациенти, които постигат дълбока или MRD- негативна ремисия и нямат нужда от по-нататъшно лечение, което води до избягването на странични ефекти и време прекарано на лечение.
3. Посочат колко ефективно работи терапията и да предвидят дали продължителното лечение е възможно да подобри дългосрочните прогнози за пациента.
Рош води модела за нов дизайн на клиничните проучвания, използвайки MRD като първична и вторична крайна точка, за да покаже превъзходството на един терапевтичен режим над друг. Важно е, че Европейската Агенция по лекарствата наскоро публикува ръководства за използването на MRD в клинични проучвания като индикатор за възможността пациента да достигне по-дълги крайни точки като PFS и OS.2
Междувременно, Американската Администрация по храните и лекарствата започна да разпознава MRD като значима крайна точка или биомаркер при регулаторните решения за лечението на рак на кръвта. Това може да помогне за намаляване на дългите срокове на развитие в бъдеще и намаляване на забавянето на достъпа на пациенти до по-ефективни възможности за лечение.
Референции:
1. GLOBOCAN 2018: World Fact Sheet. [Internet; accessed October 2018]. Available from: http://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/900-world-fact-sheets.pdf
2. European Medicines Agency. 2014 Guideline on the use of minimal residue disease as an endpoint in chronic lymphocytic leukaemia studies. [Internet; accessed October 2018]. Available from: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2014/12/WC500179047.pdf
3. Cancer.net. Lymphoma - Non-Hodgkin: Risk Factors. [Internet; accessed October 2018]. Available from: http://www.cancer.net/cancer-types/lymphoma-non-hodgkin/risk-factors
4. Boldeanu F et al. Minimal Residual Disease - Generalities and Perspectives. TMJ 2011; 61:3-4
5. Lymphomation.org. Minimum Residual Disease (MRD) with PCR ("molecular photocopying") of blood or marrow samples. [Internet; accessed October 2018]. Available from: http://www.lymphomation.org/MRD.htm